Interaksjonssøk

Relevans
Bør unngås

Situasjonskriterium
-

Klinisk konsekvens
Nedsatt konsentrasjon av klopidogrels aktive metabolitt, risiko for nedsatt antitrombotisk effekt av klopidogrel. Den kliniske relevansen av interaksjonen er usikker og kontroversiell. Den aktive klopidogrelmetabolitten reduseres med inntil 40-50 % for omeprazol og esomeprazol og en del mindre for lanzoprazol og pantoprazol. Effekten er større jo høyere dosen av protonpumpehemmeren er. Dette fører til en redusert platehemmende effekt målt i blodprøver fra friske forsøkspersoner og pasienter. Det er imidlertid inkonsistente data når det gjelder den kliniske relevansen i forhold til kardiovaskulære endepunkter og mortalitet. Noen meta-analyser har funnet en generell økning av kardiovaskulære hendelser på inntil 30-40 % i ved kombinasjonsbruk. Andre meta-analyser har ikke funnet en slik risikoøkning. Dette kan skyldes at påvirkningen får større betydning jo høyere risikoen for trombotiske hendelser er i utgangspunktet, som etter perkutan koronar intervensjon. Det er ikke påvist noen økt mortalitet.

Interaksjonsmekanisme
Lansoprazol hemmer metabolismen av klopidogrel til aktiv metabolitt via CYP2C19. Effekten er doseavhengig og relativt liten ved bruke av lave doser lanzoprazol (se også under avsnittet "Legemiddelalterativer").

Dosetilpasning
Kombinasjon av klopidogrel med et legemiddel som hemmer dannelse av aktiv metabolitt bør som en generell forholdsregel unngås. Doseøkning av klopidogrel kan ikke anbefales på grunn av kraftig økning i nivåene av modersubstans og likevel uforutsigbar økning i nivåene av aktiv metabolitt.

Justering av doseringstidspunkt
-

Monitorering
-

Legemiddelalternativer
Selv om noen studier antyder at påvirkningen kan være en gruppeeffekt for protonpumpehemmere, er det likevel holdepunkter for at pantoprazol er det beste alternativet. Lave doser lanzoprazol har også av noen vært foreslått som et alternativ. H2-blokkere reduserer ikke klopidogrels hemming av blodplateaggregasjonen. Prasugrel kan være et alternativ til klopidogrel på noen indikasjoner.

Kildegrunnlag
Interaksjonsstudier

Kilder
Siller-Matula JM, et al. Effects of pantoprazole and esomeprazole on platelet inhibition by clopidogrel. Am Heart J 2009; 157: 148, e1-5.

Sibbing D, et al. Impact of proton pump inhibitors on the antiplatelet effects of clopidogrel. Thromb Haemost 2009; 101: 714-9.

Agewall S, Cattaneo M, Collet JP, et al. Expert position paper on the use of proton pump inhibitors in patients with cardiovascular disease and antithrombotic therapy. Eur Heart J. 2013;34:1708-13, 1713a-1713b.

Juurlink DN, et al. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ 2009; 180: 713-8.

Kwok CS, Loke YK. Meta-analysis: the effects of proton pump inhibitors on cardiovascular events and mortality in patients receiving clopidogrel. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31: 810–23.

Hulot JS et al. Cardiovascular risk in clopidogrel-treated patients according to cytochrome P450 2C19*2 loss-of-function allele or proton pump inhibitor coadministration: a systematic meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010 56. 134–43.

Siller-Matula JM et al. Effect of proton pump inhibitors on clinical outcome in patients treated with clopidogrel: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2010; 8: 2624–41.

Kwok CS, Jeevanantham V, Dawn B et al. No consistent evidence of differential cardiovascular risk amongst proton-pump inhibitors when used with clopidogrel: meta-analysis. Int J Cardiol 2013; 167: 965–74.

Bundhun PK et al. Is the concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors still associated with increased cardiovascular outcomes following coronary angioplasty? BMC Cardiovascular Disorders 2017; 17: 3.

Demcsak A et al. PPIs are not responsible for elevating cardiovascular risk in patients on clopidogrel - a systematic review and meta-analysis. Front Physiol 2018; 19: 1550.